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Das Prinzip der Sach- und Dienstleistungen in der GKV

Eine Kostenerstattung ist meist nicht möglich

„Sie erhalten eine Rechnung, die Sie dann bei Ihrer Krankenkasse einreichen können“. Wenn Sie diesen Satz hören, ist gesundes Misstrauen angebracht. Was in diesen Fällen zu tun ist, erfahren Sie hier.

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Leistungen „bargeldlos“ mit der eGK beziehen

Die Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen sind sehr vielfältig. Je nachdem, was Sie für die Erhaltung oder Wiederherstellung Ihrer Gesundheit benötigen, erhalten Sie einen Nachweis. Dieser berechtigt Sie, abgesehen von einer eventuell vorgesehenen Zuzahlung oder einer Aufzahlung, die Leistung „bargeldlos“ zu beziehen. Beim Arzt oder Zahnarzt ist dies die elektronische Gesundheitskarte, alle nichtärztlichen Leistungserbringer werden meist unter Vorlage einer Verordnung gerne für Sie tätig.

Sachleistungsprinzip sichert notwendige Versorgung

Dieses sogenannte Sachleistungsprinzip ist eines der prägenden Merkmale der gesetzlichen Krankenversicherung und steht ganz bewusst im Gegensatz zum Prinzip der Kostenerstattung der privaten Krankenversicherung.

Das Sachleistungsprinzip sichert durch die vertraglichen Beziehungen zwischen den Krankenkassen und den Leistungserbringern die medizinisch notwendige Versorgung, unabhängig von der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit des Versicherten. So erhält jeder die Behandlung, die notwendig ist – unabhängig davon, ob er die Kosten dafür vorstrecken kann.

Vertragspartner rechnen direkt mit der Krankenkasse ab

Bis auf wenige Ausnahmen rechnet der Vertragspartner direkt mit der Krankenkasse ab und stellt Ihnen nur die gesetzlich vorgeschriebene Zuzahlung oder eine Aufzahlung in Rechnung, wenn Sie eine höherwertigere Versorgung wünschen. Wenn ein Leistungserbringer aber die vollen Kosten der Behandlung oder Dienstleistung direkt mit Ihnen abrechnen will, ist Vorsicht geboten.

Für nachträgliche Kostenerstattung fehlt gesetzliche Grundlage

Bitte fragen Sie gezielt beim Leistungserbringer nach, weshalb eine Abrechnung mit der BKK nicht möglich ist, und wenden Sie sich rechtzeitig an uns. Denn bis auf wenige Ausnahmen fehlt uns für eine nachträgliche Kostenerstattung eine gesetzliche Grundlage. Geben Sie uns mit Ihrem Anruf die Möglichkeit, uns für Sie einzusetzen und nach einer Lösung zu suchen.

Kostenerstattung im Ausnahmefall: Krankenkasse muss informiert sein

Darüber hinaus erhalten Sie sich die Chance, bei besonderen Behandlungen oder Versorgungen einen Antrag auf Kostenerstattung erfolgreich stellen zu können:

Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 25.09.2000 (B 1 KR 5/99 R) entschieden, dass nur dann ein Erstattungsanspruch gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse bestehen kann, wenn diese nicht in der Lage war, eine medizinisch notwendige Leistung rechtzeitig als Sach- und Dienstleistung zu erbringen. Dies setzt voraus, dass die Krankenkasse vor der Leistungsinanspruchnahme über das Leistungsbegehren informiert war und sich dabei herausstellte, dass eine medizinisch notwendige Leistung nicht als Sach- und Dienstleistung in der gebotenen Zeit erbracht werden konnte.

Nur wenn eine vorherige Einschaltung der Krankenkasse vom Versicherten nicht verlangt werden konnte, darf die Unfähigkeit der Krankenkasse zur Leistungserbringung als Sach- und Dienstleistung vorausgesetzt werden. Dies ist außer in Notfällen nur dann der Fall, wenn eine Behandlung so dringend ist, dass bei einem weiteren Aufschub der Behandlungserfolg nicht mehr erreicht werden kann.

Kontaktmöglichkeiten der BKK Groz-Beckert